Приложение № 2
к Положению о психолого-медикопедагогической комиссии,
утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от « / » KPjfjiA. 2024 г. №
Рекомендуемый образец
БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
психолого-педагогического консилиума организации, осуществляющей
образовательную деятельность (специалиста (специалистов), осуществляющего
психолого-педагогическое сопровождение обучающегося)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
1. Общие сведения.
1.1. Группа или класс обучения
на день подготовки представления:
1.2. Дата зачисления в организацию,
осуществляющую
образовательную
деятельность:
1.3. Наименование
и
вариант
(при
наличии)
образовательной
программы, по которой организовано
образование обучающегося:

1.4. Форма получения образования (выбрать нужное):
I I в организации, осуществляющей образовательную деятельность (в группе
1
—' комбинированной
направленности,
в
группе
компенсирующей
направленности, в группе общеразвивающей направленности, в группе
оздоровительной
направленности,
в
общеобразовательном
классе,
в инклюзивном классе, в отдельном (коррекционном) классе для
обучающихся с (указать категорию обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья), на дому, в медицинской организации, в иной
группе или классе (указать, какой) (выбрать нужное);
Об утверждении положения - 07

2

I I

вне организации, осуществляющей образовательную деятельность (в форме
семейного образования, в форме самообразования (выбрать нужное).
1.5. Использование при реализации образовательной программы электронного
обучения,
дистанционных образовательных технологий (выбрать нужное):
да:
•
|

|

нет.

1.6. Использование сетевой формы реализации образовательной программы
(выбрать нужное):

Да;

•
|

|

нет.

1.7. Факты, способные повлиять на поведение и успеваемость обучающегося
(в образовательной организации): переход из одной образовательной организации
в другую образовательную организацию (указать причину), перевод в другой класс,
замена учителя начальных классов (однократная, повторная (выбрать нужное),
межличностные конфликты в среде сверстников; конфликт семьи с образовательной
организацией; обучение на основе индивидуального учебного плана; обучение на
дому; повторное обучение в классе; наличие частых и (или) хронических
заболеваний; частые пропуски учебных занятий; иное (указать) (выбрать нужное).
1.8. Состав семьи (указать, с кем проживает обучающийся, родственные связи,
наличие братьев и (или) сестер).
1.9. Трудности, переживаемые в семье: материальные; в связи с бракоразводным
процессом; в связи с переездом в другой город или страну; плохое владение русским
языком одного или нескольких членов семьи; низкий уровень образования одного
или нескольких членов семьи; проживание с одним или несколькими членами семьи
с антисоциальным поведением и (или) психическими расстройствами (выбрать
нужное)',
2. Сведения об условиях и результатах обучения:
2.1. Краткая
характеристика
познавательного,
речевого,
двигательного,
коммуникативного и личностного развития обучающегося на момент поступления
в организацию, осуществляющую образовательную деятельность (указать
в соотношении с возрастными нормами развития).
2.2. Краткая
характеристика
познавательного,
речевого,
двигательного,
коммуникативного и личностного развития обучающегося на момент подготовки
представления (указать в соотношении с возрастными нормами развития).
2.3. Характеристика динамики познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативного и личностного развития обучающегося за
(указать
период).
2.4. Характеристика
динамики
деятельности
(практической,
игровой,
6
продуктивной) обучающегося за
(указать период) .

' Для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (с нарушением интеллекта).
Об утверждении положения - 07

3

2.5. Характеристика
динамики
освоения
образовательной
программы
обучающегося (указать соответствие объема знаний, умений и навыков
требованиям федеральной основной образовательной программы, в том числе
адаптированной, или, для обучающегося по программе дошкольного образования достижение целевых ориентиров (в соответствии с годом обучения)
или, для обучающегося по программе основного общего образования, среднего
общего
образования,
профессионального
образования
достижение
образовательных результатов в соответствии с годом обучения в отдельных
образовательных областях).
2.6. Индивидуальные особенности обучающегося, влияющие на результат
обучения (указываются особенности: мотивации к обучению; коммуникации с
педагогами и одноклассниками; ситуации, в которых возникает эмоциональная
напряженность; уровень истощаемости и иные особенности обучающегося).
2.7. Отношение семьи к трудностям обучающегося.
2.8. Организация коррекционно-развивающей
и
психолого-педагогической
помощи для обучающегося (указывается: направление (направления) работы
и специалисты психолого-педагогического сопровождения, участвующие в ней;
регулярность посещения занятий; характеристика результатов).
2.9. Характеристики взросления (указывается: характер занятости во внеучебное
время; отношение к учебе; отношение к педагогическому воздействию; характер
и значимость общения со сверстниками; значимость виртуального общения;
способность критически оценивать свои поступки и поступки окружающих;
самооценка; особенности психосексуального развития (при наличии); религиозные
убеждения (при наличии, с указанием характера проявления (навязывает другим,
или не актуализирует) жизненные планы и профессиональные намерения).
2.10. Характеристика поведенческих девиаций7 (указывается: совершенные
в прошлом или текущие правонарушения; наличие самовольных уходов из дома
и (или) бродяжничества; проявления агрессии (физической и (или) вербальной);
склонность к насилию; отношение к курению, алкоголю, наркотика и иным
психоактивным веществам); сквернословие; отношение к компьютерным играм;
повышенная внушаемость; дезадаптивные черты личности).
2.11. Информация о проведении индивидуальной профилактической работы.
2.12. Дополнительная информация (указывается: хобби, увлечения, интересы;
принадлежность к молодежной субкультуре (субкультурам).
2.13. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения, подтверждения
образовательного маршрута обучающегося, создания условий для коррекции
нарушений развития и социальной адаптации и (или) условий проведения
индивидуальной профилактической работы.
Приложение: (сведения о текущей успеваемости, о результатах промежуточной
аттестации по учебным предметам, копия приказа об организации обучения на дому
и (или) в медицинской организации).

7

Для подростков и несовершеннолетних, находящихся в социально опасном положении.

Об утверждении положения - 07

4

Дата составления представления.
Руководитель организации, осуществляющей
образовательную деятельность:

подпись

Председатель
психолого-педагогического
консилиума (при наличии)

подпись

Члены
психолого-педагогического
консилиума или специалист (специалисты),
осуществляющие психолого-педагогическое
сопровождение обучающегося

подпись

Фамилия, имя,
отчество (при
наличии)
Фамилия, имя,
отчество (при
наличии)
Фамилия, имя,
отчество (при
наличии)

Печать организации,
осуществляющей образовательную
деятельность

Об утверждении положения - 07